Diz çevresi periprostetik kırıkların tedavisi
Diz çevresi periprostetik kırıklar, tüm periprostetik kırıklar arasında en fazla karşılaşılanıdır. Bunlar arasında da distal femur kırıkları birinci sırayı almaktadır. Maalesef bu kırıklardan sonra ilk yıl mortalitesi %25’lere varan oranda yüksektir. Osteoporotik kırık tespiti zaten zor iken, önceden geçirdiği ameliyatlar nedeni ile yumuşak dokuları zarar görmüş, kemiği devaskülarize olmuş ve medüller kanalı başka implantlar ile dolu bir kemikte tespit çok daha zor ve tehlikelidir. Ortopedik cerraha düşen bu kırıkları yumuşak dokulara saygı göstererek en hızlı bir şekilde, iyi redükte edip hastayı bir an önce ayağa kaldırıp, üzerine basacak hale getirmektir. Bu derlemede bu kırıkların tedavisi ile ilgili özet bilgiler verilip çözüm yolları tartışılmaktadır.
Günümüzde diz çevresi periprostetik kırıklar; yaşam süresinin uzaması, artroplasti ameliyatlarının artışı ve protezin uygulanması sırasındaki hatalar nedeni ile gittikçe artmaktadır. Tüm periprostetik kırıkların %70’i diz çevresi kırıklardır ve erkeklerde daha fazla izlenir. Açık kırık ve çoklu kırık çok nadir olup, genellikle ev-içi düşmeler sonrası karşılaşılır. Total diz artroplastisi (TDA) sonrası en sık karşılaşılan kırık, %0,6–2,5 oranı ile suprakondiler femur kırığıdır. Tibia kırığı %0,4 oranında izlenirken, kırıkların %0,1’i ise intraoperatif olarak gerçekleşmektedir.[1] Streubel ve ark.’na göre, bu kırıklardan sonra ilk 30 gün mortalitesi %6, altı aylık mortalite %18 ve maalesef ilk bir yıldaki mortalite %25 gibi ciddi bir rakamdır.[2] Periprostetik kırıkların nedenleri ve çözüm yolları konusunda pek çok araştırmacı çalışmaktadır. Petersen ve ark.’na göre, TDA sonrası distal femurda özellikle ön yüzde stres kalkanlaması oluşarak ilk bir yılda kemik mineral dansitesi %19–44 arası azalmakta[3], bunun üzerine teknik hata olarak yapılan en ufak bir femur ön yüz çentiklenmesi, kırık riskini önemli derecede arttırmaktadır. Figgie ve ark.’na göre, anterior femoral çentiklenme yapılan hastalarda ilk sekiz yıl içinde kırık riski %40 civarındadır.[4] Çentiklenme yapılmış femurda normal femura göre bükülmede %18, torsiyonda ise %38 daha az güç ile kırık olabildiği bilinmektedir. Çentik büyüdükçe, derinleştikçe ve proteze yaklaştıkça bu risk artar. TDA sonrası periprostetik kırık açısından risk faktörleri arasında; osteopeni (yaş, kortizon, RA…), stres noktaları (drill delikleri, lokal osteoliz, sert diz, tibial tüberkül osteotomisi…), nörolojik bozukluklar (yürüyüş bozuk, kasılmalar, fenitoin…), ileri varus deformitesi, posterior stabilize femoral komponentli tasarımlar (interkondiler bölgeden daha fazla kemik alırken intraoperatif kırık riski) ve daha çok tibial tarafta etkili olmak üzere komponentlerde gevşeme sayılabilir.
Kırık riskini arttıran teknik hatalar ise; intramedüller kılavuzun kötü sokulması (ant penetrasyon), kötü kemik kesileri, komponentlerin çok güçlü çakılması, denemelerin eksentrik yerleştirilmesi, tibial tüberkül osteotomisi yapılması, posterior stabil protezler ve patellanın fazla rezeksiyonudur. Bu kırıkların tedavisi ayrıca diğer kırıklara göre bazı ek zorluklar gösterir ve bazı faktörlerden negatif yönde etkilenebilir. Bunlar arasında; hastada osteoporoz/osteolizis varlığı, mevcut implantların tespiti bloke edebilmeleri, önceki ameliyatlara bağlı iskemi, deperiostizasyon ve çimentolama nedeni ile kırık iyileşmesinde gecikme, ve eşlik edebilen kemik defektlerinin varlığı (gevşek implant) sayılabilir. Tedavi amaçlarımız, anatomik dizilimin sağlanması, yeterli kemik stoğunun korunması veya sağlanması, stabil bir protez oluşturulması, hastanın erken mobilizasyonu, kırığın kaynaması ve hastanın en az eski durumuna dönmesidir. Tüm periprostetik kırıklarda tedavi stratejisi olarak: • Protez stabil ise: tespit • Protez instabil ise: tespit + revizyon • Protez instabil + kemik kalitesi kötü ise: – masif allogreft + kompozit protez veya– mega-protez düşünülebilir.
